Por Dr. Ricardo J. Rodríguez Ávila
5 Marzo 2020
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) está relacionada estrechamente con la obesidad, hasta el 45% de los pacientes con obesidad severa (IMC > 40) la padecen. Debido al incremento en la prevalencia de la obesidad en el mundo, el impacto en la etiología y el tratamiento de la ERGE se han convertido en un punto importante. Existen muchos estudios que reportan la asociación de la ERGE con el incremento en el índice de masa corporal.
¿Qué es el reflujo (ERGE) ?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando el ácido estomacal suele volver al esófago o conducto que conecta la boca con el estómago. Este flujo en sentido contrario (reflujo ácido) puede irritar el revestimiento del esófago.
Muchas personas padecen reflujo ácido cada tanto. La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede ser un reflujo ácido leve, que ocurre al menos dos veces por semana, o un reflujo ácido moderado a grave, que ocurre al menos una vez por semana.
La mayor parte de las personas pueden controlar la molestia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico con cambios en el estilo de vida o medicamentos de venta libre como los inhibidos de bomba de protones (Omeprazol). Sin embargo, algunas personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico podrían necesitar medicamentos más fuertes o cirugía para aliviar los síntomas.
Síntomas
Algunos signos y síntomas frecuentes de la enfermedad por reflujo gastroesofágico son los siguientes:
- Una sensación de ardor en el pecho o en la parte central y superior del abdomen, generalmente después de comer, que podría empeorar por la noche
- Dolor en el pecho
- Dificultad para tragar
- Regurgitación de alimentos o líquidos agrios
- Sensación de tener un nudo en la garganta
Si tienes reflujo ácido por la noche, es posible que también presentes lo siguiente:
- Tos crónica
- Laringitis
- Asma nueva o que empeora
- Alteración del sueño
Causas
La causa de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es el reflujo ácido frecuente.
Al tragar, una banda circular de músculo que rodea la parte inferior del esófago, esfínter esofágico inferior, se relaja para permitir que los alimentos y líquidos desciendan al estómago. Luego, él esfínter vuelve a cerrarse.
Si el esfínter se debilita o se relaja de manera anormal, el ácido estomacal puede subir hacia el esófago. Este flujo constante de ácido en sentido contrario irrita el revestimiento del esófago, y a menudo causa que se inflame.
Factores de riesgo
Algunas enfermedades que pueden aumentar el riesgo de sufrir la enfermedad por reflujo gastroesofágico son las siguientes:
- Obesidad
- Protuberancia en la parte superior del estómago que sube hasta el diafragma (hernia de hiato)
- Embarazo
- Trastornos de tejido conjuntivo, como esclerodermia
- Retraso del vaciado estomacal
Los factores que pueden agravar el reflujo ácido incluyen los siguientes:
- Fumar
- Comidas abundantes o comer tarde por la noche
- Comer ciertos alimentos (detonantes), como alimentos fritos o grasosos
- Ciertas bebidas, como alcohol o café
- Tomar ciertos medicamentos, como aspirina
Tratamiento para pacientes sin obesidad severa
La cirugía para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede involucrar un procedimiento para reforzar el esfínter esofágico inferior que se conoce como funduplicatura de Nissen. En este procedimiento, el cirujano envuelve la parte superior del estómago alrededor de la parte inferior del esófago. Esto refuerza él esfínter esofágico inferior para que haya menos probabilidad de que el ácido vuelva al esófago.
¿Reflujo gástroesofágico y obesidad?
Hablando específicamente de la relación de pacientes con obesidad y reflujo gastroesofágico:
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) está relacionada estrechamente con la obesidad, hasta el 45% de los pacientes con obesidad severa (IMC > 40) la padecen. Debido al incremento en la prevalencia de la obesidad en el mundo, el impacto en la etiología y el tratamiento de la ERGE se han convertido en un punto importante. Existen muchos estudios que reportan la asociación de la ERGE con el incremento en el índice de masa corporal.
Para ambas instancias, la cirugía es reconocida como el más efectivo tratamiento para la enfermedad severa y refractaria. Los tratamientos quirúrgicos existentes en la actualidad para la obesidad severa incluyen: bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), banda gástrica ajustable, gastrectomía vertical en manga y derivación biliopancreática con switch duodenal, mientras que la funduplicatura continúa siendo el tratamiento de oro para la ERGE severa.
Sin embargo en varias series recientes largas de pacientes con obesidad severa; los resultados y la durabilidad de la funduplicatura no son tan buenos como en los pacientes que no presentan obesidad. De hecho, existe mayor índice de falla de las funduplicaturas en pacientes con obesidad severa que en muchos casos requieren de conversión a alguna cirugía bariátrica derivativa, la cual es técnicamente compleja con mayor índice de complicaciones.
¿Por qué los pacientes con obesidad incrementa la probabilidad de reflujo?
Hay diferentes factores que producen un aumento del gradiente de la presión de una unión gastroesofágica observado en la obesidad, incluyendo:
- Aumento de la presión intraabdominal
- Incremento de la presión intragástrica y de la presión negativa inspiratoria intratorácica
- Separación mecánica entre el EEI y la compresión extrínseca provista por la crura diafragmática.
- Esta última es fundamental para la formación de las hernias hiatales, las cuales, conforme a evidencias endoscópicas, son más frecuentes en sujetos con obesidad que en sujetos normales.
Durante el congreso de la American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) que se llevó a cabo en la ciudad de San Diego, California, en junio del 2012, se revisaron los trabajos donde se hace mención de la ERGE y la obesidad mórbida. De un total de 116,136 pacientes, 36,938 con evidencia preoperatoria de ERGE y 26,749 estuvieron disponibles para un seguimiento mayor de seis meses. Todos los pacientes manifestaron una mejoría importante del ERGE; sin embargo, la gran mejoría del reflujo se vio en los pacientes operados con bypass gástrico.
Se debe valorar correctamente a los pacientes con obesidad que presenten síntomas de ERGE con el fin de ofrecerles un tratamiento adecuado, es preferible ofrecerles un bypass gástrico que una cirugía antirreflujo ya que las probabilidades de recurrencia del reflujo a causa de la propia obesidad son muy altas. Es preferible también que el paciente sea sometida a una cirugía de revisión para desmantentelar una fundiplicatura (Nissen) o cirugía antireflujo a realizarle una bypass gástrico técnicamente es demandante y presenta mayor riesgo de complicaciones.
¿Qué es el bypass gástrico?
El bypass gástrico, también denominado «bypass gástrico en Y de Roux», es un tipo de cirugía de pérdida de peso que implica crear un pequeño saco desde el estómago y conectar el saco recién creado directamente con el intestino delgado. Después del bypass gástrico, los alimentos ingeridos entrarán en este pequeño saco de estómago y luego pasarán directamente al intestino delgado, de modo que eludirán la mayor parte del estómago y la primera sección del intestino delgado.
¿A quiénes se recomienda?
En general, el bypass gástrico y otras cirugías para la pérdida de peso podrían ser una opción adecuada para ti en los siguientes casos:
- Si tu índice de masa corporal (IMC) es de 40 o más (obesidad extrema).
- Si tu índice de masa corporal está entre 35 y 39,9 (obesidad), y padeces un problema de salud grave relacionado con el peso, como diabetes tipo 2, presión arterial alta o apnea del sueño grave. En ciertos casos, podrías ser apto para determinados tipos de cirugía para adelgazar si tu IMC está entre 30 y 34, y tienes graves problemas de salud relacionados con el peso.
Resultados
El bypass gástrico puede facilitar el adelgazamiento a largo plazo. La cantidad de peso que pierdas depende del tipo de cirugía y del cambio en los hábitos de tu estilo de vida. Es posible que pierdas el 60 por ciento (o incluso más) de tu exceso de peso en dos años.
Además de ayudar a adelgazar, el bypass gástrico puede mejorar o curar las enfermedades que suelen estar relacionadas con el sobrepeso, entre ellas:
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Enfermedad cardíaca
- Presión arterial alta
- Nivel de colesterol alto
- Apnea obstructiva del sueño
- Diabetes tipo 2
- Accidente cerebrovascular
- Esterilidad
El bypass gástrico también puede mejorar la capacidad para realizar tus actividades diarias, lo que puede ayudarte a mejorar la calidad de vida.
Recomendación:
La recomendación actual de tratamiento quirúrgico para el reflujo en pacientes con obesidad grado II o severa, se debe considerar en mayor medida realizar una cirugía bariátrica como un bypass gástrico sobre la fundiplicatura tipo Nissen. Los pacientes con obesidad grado II o severa y con diagnóstico de reflujo moderado a severo, esofagitis o esófago de Barret deben de ser estudiados adecuadamente para valorar si es conveniente un bypass gástrico. Si se realiza una manga gástrica a un paciente con reflujo previo y recurren los síntomas o inicia con nuevos, la primera línea de tratamiento son los inhibidos de bomba, los geles antiácidos y el sucralfato. Si persiste el reflujo gastroesofágico de manera importante o incontrolable se deberá considerar la opción de cirugía de conversión a un bypass gástrico.
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